Através da Tutela de Urgência, conseguimos uma decisão provisória para fazer valer seu direito como paciente. A maioria dos problemas com Planos de Saúde dependem de uma decisão urgente, sendo elas:
• Negativa de coberturas;
• Liberação de cirurgias, exames, medicamentos, tratamentos e terapias;
• Liberação de procedimentos de urgência/emergência;
• Aumentos abusivos de mensalidade;
• entre outras.

O SUS ou o Plano de Saúde não podem negar-se a custear o medicamento indicado pelo seu médico justificando que não está coberto pelo contrato, ou alegar que não faz parte do rol da ANS, ou que é medicamento off-label (experimental), vejamos:
• Negativa de remédios de alto custo;
• Negativa de remédios de uso domiciliar;
• Medicamentos fora do rol da ANS;
• entre outros.

Se há um pedido médico e relatório clínico provando sua necessidade, cirurgias não podem ser negadas pelo plano de saúde. Exemplos:

• Cirurgias de emergência/urgência;
• Bariátrica e pós bariátricas;
• Redução de mama;
• Cirurgia robótica;
• Buco-Maxilo-Facial;
• entre outras.

O Plano de Saúde não pode interferir e negar-se a custear o tratamento indicado pelo médico. Exemplos:

• Negativa de procedimentos de emergência/urgência;
• Negativa de internação, home care, transplantes, próteses;
• Negativa de tratamento de doenças raras;
• Negativa de tratamento ABA – Autismo;
• entre outros.

O Plano de Saúde não poderá determinar a quantidade de sessões do tratamento serão necessárias, (mesmo estabelecendo em contrato o que está coberto). Exemplos:

• Limitação no número de sessões;
• Radioterapia, quimioterapia, imunoterapia, psicoterapia, etc.
• Terapia ABA, para Transtorno do Espectro Autista (TEA);
• Terapia por pressão negativa;
• Terapia com Belimumabe (Lúpus);
• entre outras.

Se você precisou realizar um procedimento e pagar por motivo de negativa ou até pela urgência em realizar antes da aprovação do plano de saúde, é possível mover uma ação e reaver os valores. Exemplos:
• Reembolsos terapias (ex: psicoterapia, fisioterapia etc.);
• Reembolsos de cirurgias e procedimentos completos realizados;
• Reembolso de medicamento para tratamento;
• Reembolso de tratamentos específicos;
• entre outros.

Nenhuma pessoa física pode ter a sua adesão ao plano de saúde negada, já que a ANS exige por lei que as operadoras aceitem o cadastramento de qualquer cliente. As possíveis alegações ilegais para negar a sua contratação do plano são:
• Doenças ou lesões preexistentes;
• Seleção de riscos pelas operadoras;
• Idade elevada;
• Quadro de saúde delicado;
• Aplicação de regras de Pessoa Jurídica à Pessoa Física;
• entre outras.

A lei é superior ao contrato e qualquer imposição do plano de saúde que limite direitos do consumidor e o deixe em desvantagem exagerada – podendo caracterizar assim, como uma cláusula abusiva. Exemplos:

• Reajustes e cláusulas abusivos;
• Cancelamentos indevidos;
• Plano recusa portabilidade de carência;
• Plano recusa adesão / contratação;
• Negativas de reembolsos;
• Limitação do número de sessões em terapias;
• entre outras.